Cómo se trata el exceso de hierro
El tratamiento de la sobrecarga férrica difiere radicalmente según la causa que la ha motivado.
En los casos de hemocromatosis primaria (hereditaria) el trastorno se produce por una absorción intestinal de hierro incrementada durante toda la vida. En estos casos, el tratamiento de elección son las flebotomías. Solamente si el paciente presenta anemia significativa o una contraindicación formal a las flebotomías se preferirá el uso de quelantes del hierro.
Los casos de hemocromatosis secundaria (adquirida) se deben al acúmulo de hierro generalmente causado por transfusiones periódicas. Usualmente, la causa de dichas transfusiones es una anemia crónica grave. No es posible pues tratar a los pacientes con flebotomías. Debe recurrirse siempre al uso de quelantes del hierro.
Cómo se realizan las flebotomías
La flebotomía es un tratamiento antiquísimo, que se practicaba durante la edad media para equilibrar “los cuatro humores”; base de la salud (según las creencias al uso). En la actualidad, las flebotomías sólo se utilizan para equilibrar el hematocrito en algunas enfermedades (policitemia) y para disminuir los depósitos corporales de hierro en la hemocromatosis primaria. La idea es extraer unos 450 ml de sangre que comportan 0.2 gr de hierro; estimulando a la vez la eritropoyesis. Con la repetición normalmente semanal del procedimiento se consigue deplecionar efectivamente al paciente de este metal. Habitualmente, las flebotomías se inician cuando la concentración de ferritina es > 300 microg/L en varones y > 200 microg/L en mujeres, y se mantienen hasta que la ferritina es < 50 microg/L. Habitualmente se controla el nivel de hemoglobina cada 4 – 6 extracciones (para evitar que el paciente sufra anemia). Suele tratarse de un procedimiento muy bien tolerado. Cuando el paciente ha deplecionado sus niveles de hierro se practican flebotomías cada 3 – 4 meses como “mantenimiento” durante toda la vida.
Recientemente, la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea ha admitido que la sangre procedente de las flebotomías puede usarse para transfusión heteróloga. Para que esta idea sea una realidad deben soslayarse algunos problemas legales menores.
Cómo se trata la hemocromatosis secundaria
El fármaco “decano” en el tratamiento de la sobrecarga secundaria de hierro es la deferoxamina. Este quelante del hierro lleva en uso más de 35 años en todo el mundo y un gran número de estudios han ofrecido una clara evidencia de que una terapia quelante eficaz puede detener la progresión de la enfermedad por sobrecarga de hierro y evitar la muerte precoz por esta causa. La desferoxamina se puede administrar por vía intramuscular y subcutánea lenta (ésta última es la forma de administración más usualmente utilizada). Sus efectos secundarios incluyen reacciones locales y dolor, reacciones alérgicas y alteraciones oculares o auditivas que pueden llegar a ser graves. La desferoxamina tiene una alta selectividad y afinidad por el hierro, de forma que una molécula de desferoxamina se une a un átomo de hierro formando un complejo estable que se excreta por la bilis y la orina. Sin embargo, la desferoxamina es una molécula de gran tamaño con escasa absorción por vía oral y vida media corta. Ello hace que la forma de administración más usual sea la infusión subcutánea en un período de 8 – 12 horas, y de tres a 7 días a la semana (generalmente durante la noche). Esta forma de administración causa muchos problemas. Por una parte los sistemas perfusores necesarios pueden ser difíciles de hallar y manejar. Por otra, muchos pacientes, sobre todo personas mayores con poca movilidad, no son capaces de llevar a cabo el tratamiento correcto de forma continuada y suelen abandonar el mismo a los pocos meses de iniciado. Este factor ha llevado a una continua búsqueda de un quelante de hierro con biodisponibilidad oral y con una actividad similar a desferoxamina.
Un segundo producto aprobado en Europa (No en EEUU o Canadá) en caso de fracaso al tratamiento con desferoxamina o como tratamiento combinado es la deferiprona. Este fármaco es de fácil administración pero no es un quelante tan efectivo como desferoxamina. Además, los estudios realizados con niños han sido escasos y no se han realizado estudios con pacientes afectos de síndrome mielodisplásico. Otro dato a tener en cuenta es que en algunos pacientes se ha descrito la aparición de leucopenia grave, lo que ha frenado durante largo tiempo un uso más amplio.
La Administración Norteamericana para el control de los alimentos y fármacos (FDA) ha aprobado la utilización de un tercer quelante del hierro (Deferasirox) para el tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro debida a transfusiones de sangre con un administración diaria y por vía oral. Dicho fármaco también ha sido por la Agencia Europea Reguladora de fármacos y finalmente su uso en España ha sido autorizado por el Ministerio de Sanidad. Deferasirox es una molécula de nuevo diseño que se administra una vez al dia tras la disolución de los comprimidos en agua o zumo de naranja. Un ensayo Fase III comparativo con desferoxamina en el que han participado más de 1000 niños y adultos ha puesto de manifiesto que Deferasirox reduce significativamente la concentración hepática de hierro con dosis de 20-30 mg/kg/dia. Los pacientes sufrían talasemia, drepanocitosis, otras anemias poco frecuentes o síndromes mielodisplásicos. Los efectos adversos comunicados fueron náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, exantema y aumento de la creatinina en suero En algunos casos (al igual que con la desferoxamina) se han comunicado transtornos oculares y auditivos aunque por lo general el fármaco fue bien tolerado. Todos los datos apuntan a que el tratamiento de los pacientes con anemia secundaria mediante este fármaco será muy esperanzador, pero debe administrarse con gran precaución y por parte de médicos especializados en el tratamiento de este tipo de pacientes.